Un TDAH, ça se voit comment ?

Trois domaines familiers, deux ensembles de critères

On parle couramment de trois domaines : inattention, hyperactivité et impulsivité. Dans les critères du DSM, l’hyperactivité et l’impulsivité sont regroupées dans un même ensemble, à côté de celui de l’inattention. Selon le profil actuel, la présentation est à prédominance inattentive, à prédominance hyperactive-impulsive ou combinée.^{2, 3}

Les présentations ne sont pas des identités fixes. Les manifestations peuvent évoluer avec l’âge et avec les situations rencontrées. Le portrait d’un enfant dans une classe ne suffit pas à imaginer exactement son fonctionnement à l’âge adulte.

L’inattention : beaucoup plus que regarder ailleurs

L’inattention peut prendre la forme d’erreurs de détail, d’un fil perdu pendant une explication, de consignes partiellement suivies ou d’activités laissées inachevées. Éviter ou repousser les tâches demandant un effort mental prolongé fait aussi partie des manifestations possibles. Elle peut également apparaître dans l’organisation : estimer les étapes, garder le matériel nécessaire à portée de main, retrouver ses affaires ou se souvenir d’une démarche.¹

Chez un enfant, cela peut donner un exercice compris mais incomplet, une trousse fréquemment égarée ou une consigne qui doit être reprise. Chez un adulte, la difficulté peut se déplacer vers une réunion, plusieurs courriels à traiter ou un dossier administratif. L’exemple change ; la question reste celle de la régulation de l’attention et de l’action.

Le contraste entre ce que la personne sait et ce qu’elle parvient à réaliser peut être déroutant. Connaître une règle ne garantit pas que l’on pensera à l’appliquer au bon moment. Comprendre un cours ne garantit pas que toutes les consignes d’un devoir seront suivies.

Ces situations sont fréquentes dans la population générale. Pour l’évaluation, il faut préciser leur répétition, leur ancienneté, leur intensité et leurs effets. Un oubli après une nuit très courte ne se lit pas de la même manière qu’un fonctionnement durable retrouvé depuis l’enfance.

L’hyperactivité : mouvement, parole, agitation intérieure

L’image de l’enfant qui se lève ou court à un moment inadapté correspond à une manifestation possible. D’autres formes sont plus discrètes : remuer les pieds, manipuler continuellement un objet, changer souvent de position, parler beaucoup ou avoir du mal à rester dans une activité calme.¹

Avec l’âge, l’agitation motrice peut devenir moins évidente. Une personne peut rester assise et éprouver une tension à l’idée de devoir le rester longtemps, multiplier les activités ou se sentir continuellement en mouvement. Les manifestations adultes doivent être examinées dans leur contexte, sans exiger qu’elles reproduisent celles d’un jeune enfant.⁴

Une activité importante n’est pas automatiquement une hyperactivité pathologique. Être sportif, dynamique ou bavard ne suffit pas. Il faut regarder si l’activité est adaptée à la situation, si elle peut être modulée et si elle s’inscrit dans un ensemble de difficultés.

L’impulsivité : le délai pour répondre devient difficile

L’impulsivité peut se voir lorsque l’on répond avant la fin d’une question, coupe la parole, peine à attendre son tour ou intervient dans une activité sans laisser aux autres le temps de terminer. Chez l’adulte, elle peut également être repérée dans des décisions prises très rapidement ou des engagements acceptés avant d’en mesurer les contraintes.^{1, 4}

Il est utile de distinguer l’intention et le moment de l’action. Une personne peut souhaiter écouter et intervenir tout de même trop vite. Cela ne rend pas l’interruption sans conséquence ; cela invite à comprendre ce qui rend le freinage difficile.

Là encore, aucune scène isolée n’est spécifique. Une réponse brusque peut avoir plusieurs explications. L’évaluation ne consiste pas à attribuer automatiquement chaque maladresse ou désaccord au TDAH.

Pourquoi peut-on être très concentré à certains moments ?

Les manifestations peuvent varier fortement selon l’activité. Le DSM-5-TR décrit notamment des situations où les signes sont moins visibles : activité particulièrement intéressante, stimulation importante, récompenses fréquentes, contexte nouveau ou interaction individuelle. Cette variabilité fait partie des raisons pour lesquelles plusieurs sources d’information sont utiles.³

Être absorbé par une activité appréciée ne permet donc ni d’exclure ni de confirmer un TDAH. Le mot « hyperfocus », souvent utilisé pour décrire une concentration très intense, n’est pas un critère diagnostique autonome. Ce qui mérite d’être exploré est aussi la possibilité de quitter cette activité et de déplacer son attention lorsque cela devient nécessaire.

Une bonne performance pendant un rendez-vous ne suffit pas davantage à décrire l’ensemble de la semaine. Le récit des autres contextes reste essentiel.

Les manifestations moins visibles et les difficultés associées

Un profil principalement inattentif peut attirer moins l’attention qu’un comportement très perturbateur. Les efforts pour tenir le rythme peuvent aussi masquer une partie des difficultés : préparer longtemps à l’avance, vérifier plusieurs fois ou s’appuyer sur un proche. Le NIMH décrit notamment le repérage tardif de personnes dont les difficultés n’avaient pas été reconnues dans l’enfance.⁴

Des difficultés de régulation émotionnelle peuvent accompagner le TDAH : frustration intense, irritabilité ou réactions rapides difficiles à moduler. La revue de Shaw et ses collègues souligne leur poids possible dans le fonctionnement. Elles ne concernent pas toutes les personnes et ne sont pas spécifiques au trouble.⁵

L’anxiété, les troubles du sommeil, des difficultés d’apprentissage ou d’autres troubles du neurodéveloppement peuvent également coexister et modifier ce que l’on observe. Les rechercher évite de faire porter au TDAH l’explication de toutes les difficultés.⁶

À partir de quand ces signes justifient-ils une évaluation ?

L’évaluation examine un ensemble de critères : des manifestations présentes depuis au moins six mois, inadaptées au niveau de développement, présentes depuis l’enfance et dans plusieurs contextes, avec un retentissement. Elle recherche aussi les autres explications possibles. Les seuils de symptômes ne constituent donc qu’une partie de la démarche.^{6, 1}

Pour préparer un échange, quelques exemples précis sont plus informatifs qu’une succession d’étiquettes : ce qui se passe, depuis quand, dans quelles situations, avec quelles conséquences et quelles aides déjà mises en place. Les observations des proches et les éléments de l’enfance peuvent compléter le récit.

Notre article sur le diagnostic chez l’adulte explique comment ces informations sont croisées. Un autre présente les particularités de l’évaluation chez l’enfant.